Kontakt

Geburtsanmeldung

Hinweis

Bilder Mutterpass

Bitte füllen Sie zunächst das untenstehenden Anamnese-Formular aus. Anschließend senden Sie uns die Seiten des Mutterpasses der aktuellen Schwangerschaft als Bilder per Mail zu.

E-Mail senden

Anamnese vor Geburt

Um Sie bestmöglich unter der Geburt und kurz danach unterstützten zu können, benötigen wir wichtige Informationen über Ihre aktuelle Schwangerschaft und über Ihre medizinische Vorgeschichte. Deshalb bitten wir Sie um eine sorgfältige Beantwortung der folgenden Fragen.

Nach Bearbeitung Ihrer Online-Anmeldung werden wir uns nur bei Vorliegen von bestimmten Risiken und Besonderheiten bei Ihnen melden zwecks Nachfragen und ggf. um einen persönlichen Termin zu vereinbaren.

Alle Mitarbeiter/-innen unterliegen der Schweigepflicht! Vielen Dank für Ihr Vertrauen!

Anrede:

Nachname:

Geburtsname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Wohnort:

Religion:

Beruf:

In dieser Schwangerschaft berufstätig?

Telefonnummer:

E-Mail:*

Herkunftsland / Nationalität:

Familienstand:

Leben Sie zur Zeit in einer festen Partnerschaft?

Name / Vorname des Partners:

Alter/Geb.Datum des Partners:

Beruf des Partners:

Telefonnummer des Partners:

Erster Tag der letzten Periode:

Errechneter Entbindungstermin:

Korrigierter Entbindungstermin:

Betreuender Frauenarzt:

An welchem Datum fand die erste Mutterschaftsvorsorge statt?

Betreuende Hebamme:

Weitere Bezugsperson / Kontaktdaten:

Genauer Name der Krankenkasse (gesetzlich/privat):

Versichertennummer:

Haben Sie eine private Zusatzversicherung?

Name der Versicherung:

Private Zusatzversicherung für:

Wie groß sind Sie in cm?

Gewicht vor der aktuellen Schwangerschaft in kg:

Aktuelles Gewicht in kg:

Besteht aktuell eine Mehrlingsschwangerschaft?

Wenn ja:

Fand eine Sterilitätsbehandlung statt? Wenn ja, wodurch?

Bekannte Allergien/Unverträglichkeiten:

Blutgruppe mit Rhesusfaktor:

Bei negativem Rhesusfaktor-Rhesusphrophylaxe bekommen am / geplant für (Datum):

Röteln-Titer/Immunität/Impfung:

Bekannte Infektionskrankheiten (z.B. HIV, Hepatites, Covid-19):

Liegen bei Ihnen Erkrankungen vor? (Herz, Lunge, Leber, Nieren, Skelett, Haut, Schilddrüse, Eierstöcke, Becken, Gehirn, Gerinnungsstörung, Epilepsie o.a.):

Nehmen Sie dafür Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie andere Medikamente regelmäßig ein? (z.B. Schwangerschaftsvitamine) wenn ja welche?

Wann wurde der letzte Krebsvorsorge-Abstrich beim Frauenarzt gemacht und mit welchem Ergebnis?

Hatten Sie bereits gynäkologische oder sonstige Operationen? Wenn ja: Jahresangaben, welche OP´s, Komplikationen

Wie viele Schwangerschaften hatten Sie bisher? (inklusive Fehlgeburten/Abbrüche)

Schwangerschaftsabbrüche/Fehlgeburten – wenn ja wie viele und wann?

Fanden Ausschabungen statt – wenn ja wann?

Bitte geben Sie zu jedem Kind Folgendes an: Geburtsjahr, Ort, Geschlecht, Gewicht/Größe, Normale Geburt/Kaiserschnitt, Schwangerschaftsdauer in Wochen, Dammschnitt, -riss o.a., Kind gesund, Besonderheiten i. d. Schwangerschaft oder im Wochenbett:

Rauchen Sie? Wenn ja, was / wieviel?

Nehmen Sie regelmäßig Alkohol und / oder Drogen zu sich ? wenn ja was / wieviel?

Wurde in dieser Schwangerschaft ein Gentest / NIPT / Ersttrimester-Screening / Nackenfaltenmessung / Fruchtwasserpunktion / Chorionzottenbiopsie / Organscreening oder andere spezielle Untersuchung durchgeführt? Wenn ja was, wann und mit welchem Ergebnis:

Wurde bei Ihnen ein Blutzuckertest in der Schwangerschaft durchgeführt? Wenn ja welches Ergebnis:

Spritzen Sie Insulin?

Wurde bereits ein Streptokokken-Abstrich in der Schwangerschaft gemacht oder ist geplant?

Liegt bei Ihnen eine Risikoschwangerschaft vor? Wenn ja warum?

Bisheriger Schwangerschaftsverlauf:

Gibt es soziale Belastungen, wenn ja, welche? (Arbeitslosigkeit, Finanzen, Integration, Wohnsituation o.a.)

Erkrankungen in der Familie (Eltern, Geschwister)? z.B. Diabetes, Herz, Blutdruck, Schilddrüse, Krebs u. a.:

Erkrankungen des Kindsvaters:

Psychische- u./o. Suchterkrankungen Partner bzw. Familie (Depressionen, Borderline u.a.):

Sprechen Sie deutsch? Wenn NEIN welche Sprache sprechen Sie und wer kann übersetzen?

Sonstige Wünsche für die Geburt:

Mich begleitet an dem Tag der Geburt in den Kreißsaal:

Wir interessieren uns für die Unterbringung in einem Familienzimmer nach der Geburt

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise) *

* Pflichtfeld

Vielen Dank für die Anmeldung zur Geburt in der Universitätsmedizin Essen.

Sie brauchen Sich nicht mehr telefonisch zu melden – falls nötig werden wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen. Sie erhalten zur Bestätigung der Anmeldung eine Mail an die angegebene Adresse.
Vielen Dank und alles Gute

Das Team der Frauenklinik

schließen

Bei Ihrer Anmeldung ist ein Fehler aufgetreten.

Bitte überprüfen Sie Ihre Internetverbindung und verschicken Sie das Formular erneut. Sie erhalten zur Bestätigung der Anmeldung eine Mail an die angegebene Adresse.
Vielen Dank und alles Gute

Das Team der Frauenklinik

schließen

Wir freuen uns über Feedback

Bitte teilen Sie uns hier Ihre Verbesserungsvorschläge mit:

Anrede*

Vorname*

Nachname

E-Mail-Adresse*

Nachricht*

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise) *

* Pflichtfeld

Bitte wählen Sie:

Kliniken

Institute

Gemeinsame Einrichtungen

Zentren

Kostenlose Hotline

Verwandte Inhalte