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Bilder Mutterpass

Bitte senden Sie uns die Seiten des Mutterpasses der aktuellen Schwangerschaft als Bilder zu.

Anamnese vor Geburt

Um Sie bestmöglich unter der Geburt und kurz danach unterstützten zu können, benötigen wir wichtige Informationen über Ihre aktuelle Schwangerschaft und über Ihre medizinische Vorgeschichte. Deshalb bitten wir Sie um eine sorgfältige Beantwortung der folgenden Fragen.

Nach Bearbeitung Ihrer Online-Anmeldung werden wir uns nur bei Vorliegen von bestimmten Risiken und Besonderheiten bei Ihnen melden zwecks Nachfragen und ggf. um einen persönlichen Termin zu vereinbaren.

Alle Mitarbeiter/-innen unterliegen der Schweigepflicht! Vielen Dank für Ihr Vertrauen!

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In dieser Schwangerschaft berufstätig?

Religion

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E-Mail

Nationalität*

Familienstand

Leben Sie zur Zeit in einer festen Partnerschaft?

Name des Partners

Vorname des Partners

Beruf des Partners

Telefonnummer des Partners

Erster Tag der letzten Periode

Errechneter Geburtstermin

Korrigierter Entbindungstermin

Betreuender Frauenarzt

Betreuende Hebamme

Weitere Bezugsperson

Kontaktdaten

Name Ihrer Krankenkasse (auf Ihrer Gesundheitskarte)

Versichertennummer

Haben Sie eine private Zusatzversicherung?*

Wie groß sind Sie?

Gewicht vor der aktuellen Schwangerschaft

Aktuelles Gewicht

Besteht aktuell eine Mehrlingsschwangerschaft?

Wenn ja:

Blutgruppe mit Rhesusfaktor

Antikörper-Suchtest

Wenn Antikörper Suchtest positiv, Titer 1

Bei negativem Rhesusfaktor-Rhesusphrophylaxe bekommen / geplant für (Datum)

Röteln-Immunität

Rötel-Antikörper / Titer

Wie viel IU/ml?

Nachweis über zwei erfolgte Rötelimpfungen

An welchem Datum und in welcher Schwangerschaftswoche (SSW) fand die 1. Mutterschaftsvorsorge statt?

Sterilitätsbehandlung

Wenn ja, wodurch?

In der wievielten SSW hatten Sie Ihren ersten Ultraschall?

Weitergehende Ultraschalluntersuchung bei einem Spezialisten?

Wenn ja, aufgrund von folgenden Besonderheiten

Wurde bei Ihnen eine besondere Untersuchung in der Schwangerschaft durchgeführt?

Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis?

Nachweis LRS (Luessuchreaktion) durchgeführt

Nachweis von Chlamydia trachomatis-DNA

Nachweis von HBs-Antigen

Untersuchung auf Toxoplasmose (falls erfolgt)

Untersuchung auf HPV (falls erfolgt)

Untersuchung auf Cytomegalie (CMV) (falls erfolgt)

Untersuchung auf Parvovirus (falls erfolgt)

Untersuchung auf Varizella (falls erfolgt)

Wurde bei Ihnen ein Blutzuckertest in der Schwangerschaft durchgeführt?

Wenn ja, welches Ergebnis?

Diabetes

Schwangerschaftsdiabetes

Spritzen Sie Insulin?

Gebärmutterhalsverkürzung

Operativer Muttermundverschluss

Krankenhausaufenthalt in der Schwangerschaft

Wenn ja, wie viele Tage und aus welchem Grund?

Gibt es einen Grund für einen geplanten Kaiserschnitt?

Wenn ja, aus welchem Grund?

Haben Sie bestimmte Ernährungspräferenzen?

Haben Sie sonstige Allergien, wenn ja, welche?

Ernährungsunverträglichkeit

Medikamentenunverträglichkeit

Fanden bei Ihnen Operationen statt, wenn ja, wann? (z.B. Gebärmutter, Myome, Endometriose, Eierstöcke, Becken, Darm, Wirbelsäule, Gehirn, Blinddarm, Brust-Implantate, Bandscheibenvorfall, Augenlaser-OP)

Haben Sie aktuelle und chronische Infektionen? (z.B. Herpes genitalis, HPV, Hepatitis (A,B,C), HIV)

Test B-Streptokokken mit vaginalem Abstrich

Liegen bei Ihnen Erkrankungen vor? (z.B. Herz, Lunge, Leber, Niere, Magen, Darm, Skelett, Augen, Haut, Schilddrüse, Gehirn, Epilepsie, Asthma bronchiale, Anämie, Hüftleiden, Bluthochdruck, Gerinnungsstörung, Blutungsneigung, Thrombose, Embolie, Bluttransf

Nehmen Sie Medikamente?

Haben Sie eine Anti-D-Spritze bei rh-negativer Blutgruppe erhalten? Wenn ja, wann und der wievielten SSW?

Hatten Sie vorherigen Schwangerschaften? Wenn ja, wie viele? Wie viele davon waren Fehlgeburten, Abbrüche, Eileiterschwangerschaft, Geburten?

Wie lief die Geburt Ihres ersten Kindes? Geben Sie dabei bitte diese Daten an: Geburtstag Kind, SSW, Geburt (spontan, Saugglocke, Zange, Kaiserschnitt) Besonderheiten (Dammriss, 2. Dammschnitt, sonstige Verletzungen, verstärkte Blutungen nach Geburt), Gew

Fühlen Sie sich aktuell psychisch belastet durch private oder berufliche Probleme? Wenn ja, weshalb?

Gibt es soziale Belastungen, wenn ja, welche? (Arbeitslosigkeit, Finanzen, Wohnsituation, Integration)

Sprechen Sie deutsch?

Welche Sprache(n) sprechen Sie?

Wer kann übersetzen? Name, Vorname, Telefonnummer

Rauchen Sie, wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Trinken Sie Alkohol?

Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Methadon?

Gibt es weitere körperliche oder psychische Abhängigkeiten? Wenn ja, welche?

Waren oder sind Sie betroffen von Gewalt, Missbrauch, traumatischen Erfahrungen?

Waren Sie in psychologsicher oder psychiatrischer Behandlung?

Akute psychische Erkrankungen? Depression, Zwänge, Angststörung, Borderline, bipolare Störung, sonstiges?

Sind Sie aktuell in Behandlung?

Wenn ja, bei?

Nehmen Sie dafür Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Gab oder gibt es Unterstützung durch gesetzliche Betreuer, frühe Hilfen Jugendamt, betreutes Wohnen? Wenn ja, welche?

Wie viele Kinder leben bei Ihnen?

Pflegen Sie Angehörige?

Körperliche Erkrankungen Familie (Eltern und Geschwister). z.B. Allergie, Diabetes, Bluthochdruck, Hüftdysplasie, Gerinnungsstörung?

Körperliche Erkrankungen vom Kindsvater

Psychische Erkrankungen Partner bzw. Familie: z. B. Depression, Zwänge, Angststörung, Borderline, bipolare Störung?

Suchterkrankungen Partner bzw. Familie

Was möchten Sie uns noch mitteilen? Fehlt eine für Sie wichtige Frage?

Wünsche für die Geburt

Mich begleitet am Tag der Geburt in den Kreißsaal

Wir interessieren uns für die Unterbringung in einem Familienzimmer nach der Geburt.

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