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Gynäkologie

Das Essener Behandlungskonzept

„Endometriumkarzinom“ – 100% Heilung ohne Risiko?

Leider wird dies für bösartige Tumoren nicht erreichbar sein. Aber das Ziel muss sein: Immer bessere Heilungschancen und immer geringeres Risiko!

Um diesem Ziel näher zu kommen, müssen wir jedoch heute bereits die Medizin von morgen anbieten.

Das bedeutet, auf der Basis von Wissenschaft und Forschung, neue Behandlungskonzepte zu entwickeln, die mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit besser sind als die gegenwärtig etablierten. Naturgemäß bedeutet das auch, dass es keine Sicherheit gibt, dass dieses Therapiekonzept sich morgen tatsächlich als das beste herausstellt; sicher ist aber, dass eine heute „Leitlinienkonforme“ Behandlung die etablierte Medizin von gestern darstellt.

Was heißt das in Bezug auf die Behandlung des Gebärmutterkrebses (Endometriumkarzinoms)?

  • Wir teilen die Patientinnen heute in 2 Gruppen ein: Diejenigen mit geringem Risiko und die mit hohem Risiko, dass der Tumor trotz Therapie fortschreiten wird.
  • Leider kann die Unterscheidung am Tumor nicht eindeutig getroffen werden, sodass auch bei „niedrigem“ Risiko für 5-10% der Frauen mit einem Versterben am Tumor gerechnet werden muss.
  • Andererseits können aber auch deutlich mehr als 60% der Frauen mit „mittlerem und hohem“ Risiko geheilt werden.
  • Leitliniengerecht behandelt erhalten somit in der Folge 5-10% der Frauen mit niedrigem Risiko eine möglicherweise nicht ausreichende Behandlung und vermutlich die Mehrheit der Frauen  mit „mittlerem und hohem“ Risiko eine zu radikale Therapie mit den damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen.

Folgende Befunde könnten bereits heute genutzt werden, um Therapiekonzepte zu entwickeln, die in der Lage sein sollten, insgesamt die Heilungschancen gegenüber der leitliniengerechten Standardtherapie zu erhöhen, vor allem aber die Komplikationsrisiken zu vermindern:

Die Operation ist die Therapie der Wahl beim Endometriumkarzinom; sie besteht je nach Risikosituation aus der Enfernung der Gebärmutter mit Eileitern und Eierstöcken und ggf. den Lymphknoten im Becken und entlang der Hauptschlagader.

Hierbei ist das Risiko, Schaden infolge der Operation – auch bei der einfachen Gebärmutterentfernung - zu erleiden bei offener Operation (Bauchschnitt) um ein mehrfaches höher als bei einem minimal-invasiven Vorgehen (Bauchspiegelung); am geringsten ist das Risiko bei Unterstützung des Operateurs durch die Technik der „robotic surgery“ [1-3].

Die Technik der Sentinel-Lymphonodektomie („Fährtenlymphknoten“) ist etabliert und hierdurch kann beim Endometriumkarzinom mit hoher Präzision ein Befall der Lymphknoten festgestellt bzw. ausgeschlossen werden [4-6].  Hierdurch kann bei Niedrigrisikopatientinnen festgestellt werden, ob dennoch ein Lymphknotenbefall vorliegt und den Hochrisikopatientinnen eine belastendere vollständige Lymphknotenentfernung erspart werden.

Grundlagen- und klinische Forschung deuten darauf hin, dass sich bösartige Tumoren zunächst und häufig ausschließlich im embryologisch verwandten Gewebe und den zugehörigen Lymphknoten ausbreiten, bevor sie evtl. auf andere Organe übergreifen oder in die Ferne streuen. Bei kompletter Entfernung des Organs mit dem zugehörigen Begleitgewebe (Kompartment) scheint es möglich, das Risiko eines lokalen bzw. regionalen Wiederauftretens eines Tumors auch ohne weitere Therapie wie z.B. Strahlentherapie deutlich zu reduzieren [7-9] und hierdurch die Nebenwirkungsrisiken weiter zu reduzieren.

Den wichtigsten Einfluss auf die Entscheidung in Bezug auf eine adjuvante (unterstützende) Therapie hat die Frage des Lymphknotenbefalls. Ein weiterer wichtiger Marker ist der Nachweis einer L1-Cam Expression [10]. Im Gegensatz zur Strahlentherapie, die keine Verbesserung der Heilungschance bewirkt, scheint die Chemotherapie in der Lage, die Prognose zu verbessern [11].

Aus diesen Erkenntnissen (vgl. Literatur) wurde das Essener Konzept zur Therapie der Patientinnen mit Endometriumkarzinom entwickelt, um die Chance auf die bestmögliche Therapie zu erhöhen und gleichzeitig die Risiken und die Belastung der Therapie soweit möglich zu vermindern:

  1. Paley PJ, Veljovich DS, Shah CA, Everett EN, Bondurant AE, Drescher CW, Peters WA 3rd. Surgical outcomes in gynecologic oncology in the era of robotics: analysis of first 1000 cases. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jun;204(6):551.e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.2011.01.059. Epub 2011 Mar 16.
  2. Lim PC, Crane JT, English EJ, Farnam RW, Garza DM, Winter ML, Rozeboom JL. Multicenter analysis comparing robotic, open, laparoscopic, and vaginal hysterectomies performed by high-volume surgeons for benign indications.  Int J Gynaecol Obstet. 2016 Jun;133(3):359-64. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.11.010. Epub 2016 Feb 16.
  3. Barrie A, Freeman AH, Lyon L, Garcia C , Conell C, Abbott LH, Littell RD, Powell CB. Classification of Postoperative Complications in Robotic-assisted Compared With Laparoscopic Hysterectomy for Endometrial Cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov - Dec;23(7):1181-1188. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.832. Epub 2016 Sep 9.
  4. How J, Gauthier C, Abitbol J, Lau S, Salvador S, Gotlieb R, Pelmus M, Ferenczy A, Probst S, Brin S, Fatnassi A, Gotlieb W.Impact of sentinel lymph node mapping on recurrence patterns in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2017 Mar;144(3):503-509. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.01.013. Epub 2017 Jan 16.
  5. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, Hanna RK, Method M, Ade M, Ivanova A, Boggess JF. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017 Mar;18(3):384-392. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2. Epub 2017 Feb 1.
  6. Holloway RW, Abu-Rustum NR, Backes FJ, Boggess J4, Gotlieb WH, Jeffrey Lowery W, Rossi EC, Tanner EJ, Wolsky RJ. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecol Oncol. 2017 Aug;146(2):405-415. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.05.027. Epub 2017 May 28.
  7. Höckel M. Morphogenetic fields of embryonic development in locoregional cancer spread. Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):e148-51. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71028-9.
  8. Kimmig R, Iannaccone A, Aktas B, Buderath P, Heubner M. Embryologically based radical hysterectomy as peritoneal mesometrial resection (PMMR) with pelvic and para-aortic lymphadenectomy for loco-regional tumor control in endometrial cancer: first evidence for efficacy. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jul;294(1):153-60. doi: 10.1007/s00404-015-3956-y. Epub 2015 Nov 23.
  9. Dayal S, Battersby N, Cecil T. Evolution of Surgical Treatment for Rectal Cancer: a Review.J Gastrointest Surg. 2017 Jul;21(7):1166-1173. doi: 10.1007/s11605-017-3427-9. Epub 2017 Apr 25.
  10. Pasanen A, Tuomi T, Isola J, Staff S, Bützow R, Loukovaara M. L1 Cell Adhesion Molecule as a Predictor of Disease-Specific Survival and Patterns of Relapse in Endometrial Cancer. Int J Gynecol Cancer. 2016 Oct;26(8):1465-71. doi: 10.1097/IGC.0000000000000801.
  11. van der Putten LJ, Visser NC, van de Vijver K, Santacana M, Bronsert P, Bulten J, Hirschfeld M, Colas E, Gil-Moreno A, Garcia A, Mancebo G, Alameda F, Trovik J, Kopperud RK, Huvila J, Schrauwen S, Koskas M, Walker F, Weinberger V, Minar L, Jandakova E, Snijders MP, van den Berg-van Erp S, Matias-Guiu X, Salvesen HB, Amant F, Massuger LF, Pijnenborg JM. L1CAM expression in endometrial carcinomas: an ENITEC collaboration study. Br J Cancer. 2016 Sep 6;115(6):716-24. doi: 10.1038/bjc.2016.235. Epub 2016 Aug 9.
  12. Kong A, Johnson N, Kitchener HC, Lawrie TA. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: an updated Cochrane systematic review and meta-analysis.J Natl Cancer Inst. 2012 Nov 7;104(21):1625-34. doi: 10.1093/jnci/djs374. Epub 2012 Sep 6. Review.
  13. Johnson N, Bryant A, Miles T, Hogberg T, Cornes P. Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer after hysterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD003175. doi: 10.1002/14651858.CD003175.pub2. Review.
  14. Kogan L, Laskov I, Amajoud Z, Abitbol J, Yasmeen A, Octeau D, Fatnassi A, Kessous R, Eisenberg N, Lau S, Gotlieb WH, Salvador S. Dose dense carboplatin paclitaxel improves progression free survival in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2017 Jul 20. pii: S0090-8258(17)31174-5. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.07.134. [Epub ahead of print]

Selbstverständlich behandeln wir Patientinnen auf deren Wunsch auch nach den aktuellen Leitlinien, die jedoch der individuellen Situation nicht in gleicher Weise Rechnung tragen.


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Ziel der Behandlung - Höchstmögliche Heilungschance bei möglichst geringen Risiken.

 

Das Essener Behandlungskonzept

 

  • Minimal invasive Therapie mit „robotisch-assistierter“ Präzisionschirurgie 
  • Entfernung von Gebärmutter mit Eierstöcken mit dem embryologischen Kompartment einschließlich der Sentinel-Lymphknoten im Becken (PMMR/TCL).
  • Komplette Lymphknotenentfernung im Becken und an der Hauptschlagader nur bei Befall der Sentinel-Lymphknoten („therapeutische Lymphonodektomie“,tLNE).
  • Bei negativen Lymphknoten und negativem L1-Cam keine weitere Therapie
  • Bei positiven Lymphknoten oder positivem L1-Cam Rat zur Carboplatin-/Paclitaxel Chemotherapie adjuvant.
  • Vermeidung einer Strahlentherapie

 

 


Vor der operativen Behandlung ist es daher bei diesem Konzept nicht mehr erforderlich, niedriges und hohes Risiko zu unterscheiden, weil bei allen Patientinnen - zur Erhöhung der lokalen Sicherheit  und besseren Einschätzung des Risikos - die Gebärmutter mit dem Tumor und allem „kompartmentalen Gewebe“ bis zu den Sentinel-Lymphknoten entfernt wird.  Dieser Eingriff heißt „Peritoneale MesoMetriale Resektion“ mit „Targeted Compartmental Lymphadenectomy“ oder kurz: PMMR/TCL (für Ärzte siehe Videolink).

Nur bei Patientinnen mit nachweislich befallenen Sentinel-Lymphknoten müssen die Lymphknoten dann noch vollständig entfernt werden.

Um unsere Behandlung immer weiter zu verbessern, bitten wir alle bei uns behandelten Patientinnen, dass wir sie und ihre behandelnden Frauenärzte regelmäßig befragen dürfen, wie es Ihnen geht, insbesondere bezüglich der Heilung vom Endometriumkarzinom.  Selbstverständlich behandeln wir auch alle Frauen, die diesbezüglich ihre Zustimmung nicht geben wollen.

Diese Behandlungsstrategie wurde kontinuierlich auf der Basis der wissenschaftlichen Erkenntnisse entwickelt und Technik sowie Ergebnisse in Form wissenschaftlicher Publikationen veröffentlicht; des weiteren wurden Videos mit Darstellung der verschieden Operationstechniken und der Darstellung der Gewebekompartimente, des Lymphabflusses und der Sentinel-lymphknoten publiziert und können dort studiert werden.

  • Kimmig R. „Diagnostische und therapeutische Lymphonodektomie  in: Operationsatlas Gynäkologische Onkologie, 2013, Hrsg.: Wagner U, Hoffmann R, Bartsch DK. pp. 97-108 and 117-128, Springerverlag Berlin Heidelberg, eBook ISBN 978-3-642-35128-0, DOI 10.1007/978-3-642-35128-0.
  • Kimmig R. „Totale Mesometriale Resektion nach Höckel“  in: Operationsatlas Gynäkologische Onkologie, 2013, Hrsg.: Wagner U, Hoffmann R, Bartsch DK. pp. 97-108 and 117-128, Springerverlag Berlin Heidelberg, eBook ISBN 978-3-642-35128-0, DOI 10.1007/978-3-642-35128-0.
  • Kimmig R, Aktas B, Heubner M. Chapter 23. Compartment-based radical surgery: The TMMR, FMMR and PMMR family in uterine cancer pgs 287-318 in: Robotic Surgery. Practical Examples in Gynecology. Hrsg. v. Kilic SG,. Ertan, K,  Kose MF. 2013, De Gruyter ISBN 978-3-11-030657-6.
  • Kimmig R. “Chapter 69 : Robotic-Assisted Radical Hysterectomy as Compartmental Resection According to rTMMR and rPMMR” in: Alkatout I, Mettler L. (eds) Hysterectomy, A Comprehensive Surgical Approach 2017 Springer International Publishing Switzerland ISBN 978-3-319-22496-1 2017 in press
  • Kimmig R. “Chapter 70: Robotically Assisted Therapeutic Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomy in Uterine Cancer” in: Alkatout I, Mettler L. (eds) Hysterectomy, A Comprehensive Surgical Approach 2017 Springer International Publishing Switzerland ISBN 978-3-319-22496-1 2017 in press
  • Höckel M, Kimmig R. Chapter 50: Compartment Resection in Gynaecologic Oncology: TMMR and LEER pp. 45-454 in. Textbook of Gynaecological Oncology (ESGO) 2016 eds. Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursun P. Günes Publishing ISBN:978-975-277-645-6.
  • Kimmig R. Chapter 64: Compartment Resection in Endometrial Cancer: Peritoneal Mesometrial Resection (PMMR) and Therapeutic Lymphadenectomy.pp.558-564 in. Textbook of Gynaecological Oncology (ESGO) 2016 eds. Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursun P. Günes Publishing ISBN:978-975-277-645-6.
  • Kimmig R. Chapter 69. Compartmental Theory in Uterine Cancer, Anatomical Considerations and Principles of Compartmental Cervical Cancer Surgery Step by Step in: "Textbook of Gynecologic Robotic surgery"  eds. ElGhobashy, A. et al., Springerverlag, 2017 in press.
  • Kimmig R.  Chapter 70. PMMR - Peritoneal MesoMetrial Resection (PMMR) with therapeutic LymphadeNEctomy (tLNE) in Endometrial Cancer in: "Textbook of Gynecologic Robotic surgery"  eds. ElGhobashy, A. et al., Springerverlag, 2017 in press.

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