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Gynäkologie

Robotic Surgery

Das daVinci®-System
Seit dem Sommer 2010 bietet die Universitätsfrauenklinik Essen die roboterassistierte Chirurgie mit dem daVinci®-Si-System an. Der daVinci®-Operationsroboter gilt als modernste Entwicklung auf dem Gebiet der roboterunterstützten, minimalinvasiven Chirurgie. Die computerassistierte Präzisionschirurgie ermöglicht es in verschiedensten Bereichen der Chirurgie, operative Eingriffe in bisher nicht gekannter Präzision durchzuführen und neben einer optimierten Operabilität insbesondere eine erhebliche Reduktion der Belastung für die Patienten zu erreichen. Dies wird durch die hochauflösende, dreidimensionale Sicht auf das Operationsfeld, sowie hochpräzise Steuerung von Instrumenten und Kamera durch den Operateur möglich.

Was bedeutet roboterassistierte Chirurgie?
Der daVinci®-Roboter überträgt die Handbewegungen des Operateurs in Echtzeit auf die laparoskopischen Instrumente. Er wird nicht programmiert und führt keine Operationsschritte selbstständig durch. Im Gegenteil: Das daVinci®-System stellt die präzise Ausführung aller Bewegungen des Operateurs ohne Präzisionsverlust sicher

Prof. Dr. med. Rainer Kimmig mit dem daVinci®-Roboter

Prof. Dr. med. Rainer Kimmig mit dem daVinci®-Roboter

Das dreidimensionale Sehen
Beim konventionellen laparoskopischen Operieren wird durch das Verwenden einer einzelnen Kamera die Sicht des Operateurs auf zwei Dimensionen beschränkt, ähnlich wie man dies z.B. vom Fernsehbildschirm her kennt. Das dVainci®-System benutzt zwei hochauflösende, fiberoptische Kameras, die ein dreidimensionels Bild erzeugen. Gemeinsam mit der bis zu 12fachen Vergrößerung erreicht die Sicht des Operateurs auf sein Arbeitsfeld somit eine bisher nicht gekannte Qualität. Da der Operateur den Kameraarm selbst steuert, kann so eine jederzeit optimale Sicht gewährleistet werden.

Bewegliche Instrumente
Die daVinci®-Instrumente unterscheiden sich von den Instrumenten, die bei einer üblichen Laparoskopie zum Einsatz kommen, vor allem durch ihr zusätzliches Gelenk, das, ähnlich wie das menschliche Handgelenk, ein Arbeiten aus beinahe jedem Winkel ermöglicht. 

Bessere Qualität - weniger Nebenwirkungen
Die präzisen Bewegungen unter optimierten Sichtbedingungen ermöglichen ein schonenderes Operieren, bei vielen Patienten kann ein Bauchschnitt vermieden werden. Dies bedeutet schnellere Erholung nach der Operation, weniger Schmerzen und Komplikationen. Ganz besonders profitieren Patienten mit erheblichem Übergewicht, da der Body-Mass-Index für die Frage der Operabilität technisch keine wesentliche Rolle mehr spielt. Das obenstehende Video vermittelt einen Eindruck von Aufbau und Funktionsweise des daVinci®-Systems. Über die verschiedenen Anwendungsgebiete dieser innovativen Technologie informieren die folgenden Seiten.

Informationen für Patienten

Der daVinci OP-Roboter kann auch bei gutartigen Erkrankungen eine sinnvolle Alternative zur konventionellen Bauchspiegelung oder einer Operation per Bauchschnitt sein. Die Möglichkeiten der dreidimensionalen Sicht sowie der beinahe uneingeschränkten Beweglichkeit der Instrumente erlauben es dem Operateur, auch bei schwierigen Operationsbedingungen optimal zu arbeiten. So sind mit der roboterassistierten Methode Eingriffe wie Gebärmutterentfernungen, die Entfernung von Myomen (gutartige Muskelknoten) der Gebärmutter oder die Behandlung von Endometriose möglich. In vielen Fällen kann hierdurch eine belastende Operation per Bauchschnitt vermieden werden. Die folgenden pdf-Dateien und der Film geben einen Eindruck von den Möglichkeiten der Methode. Gern beraten wir Sie im Einzelfall, ob eine Operation mit dem daVinci-Roboter bei Ihnen in Frage kommt.

Speziell sehr übergewichtige Patientin profitieren von dieser neuen Methode, da unabhängig vom Body-Mass-Index umfangreiche Operationen mit Lymphknotenentfernung bei bösartigen Erkrankungen des Unterleibs möglich sind. Dies betrifft vor allem den Gebärmutterhalskrebs sowie Krebserkrankungen des Gebärmutterkörpers. Mit dem Vermeiden eines Bauchschnitts wird die Häufigkeit von Komplikationen um die OP herum deutlich gesenkt. Durch ein vermindertes Wundheilungsrisiko, weniger postoperative Schmerzen sowie die Möglichkeit zur schnelleren Mobilisation wird eine schnelle Gesundung ermöglicht. So haben wir bereits mehrere sehr adipöse Patienten ausgedehnt operiert. Es hat sich gezeigt, dass auch bei diesen Frauen durch Einsatz der roboterassistierten Chirurgie die stadiengerechte Operation der oben genannten Erkrankungen uneingeschränkt gewährleistet werden kann.

Tubenwiederherstellungschirurgie mit dem DaVinci-Operationsroboter – natürlich schwanger werden

Die Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe unter der Leitung von Professor Dr. Rainer Kimmig gilt als weltweit bekanntes Expertenzentrum für eine neuartige, hochmoderne Operationstechnik mit einer robotergesteuerten minimal-invasiven Methode. Mittels extremer Vergrößerung und der Möglichkeit, dreidimensional zu arbeiten, können komplizierte Operationen per „Schlüssellochchirurgie“ durchgeführt werden, die man vor nur kurzer Zeit nur am offenen Bauch durchführen konnte. Zu solchen Operationen, die höchster Feinarbeit bedürfen, gehört auch die Wiederherstellungschirurgie der Eileiterdurchgängigkeit. Hier ist es besonders wichtig, den dünnen Eileiter so zu nähen und zu rekonstruieren, dass möglichst keine Verwachsungen durch die Operation entstehen und der Erfolg der dauerhaften Durchlässigkeit ermöglicht werden kann. Durch die Vergrößerung und den Einsatz extrem dünner Nadeln und Fäden gelingt es, Engstellen im Eileiter herauszuschneiden und die zarten Enden neu zu vernähen. Diese Methode kommt insbesondere zur Anwendung, wenn eine Frau sich in der Vergangenheit sterilisieren ließ und nun eine Wiedereröffnung der Eileiterdurchgängigkeit wünscht. In den nachfolgenden Ausführungen möchten wir Sie über Diagnostik, Ablauf und Kosten der Tubenwiederherstellungschirurgie informieren.

Wie kann ein Eileiterverschluss festgestellt werden?

Ein beidseitiger Eileiterverschluss führt zur Unfähigkeit, Kinder zu empfangen. Wenn es bei einem Paar nach einem Jahr regelmäßigen und ungeschützten Geschlechtsverkehrs nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft kommt, sollten die hierfür möglicherweise zugrundeliegenden Ursachen abgeklärt werden.

Ein Verschluss der Eileiter kann über zwei Methoden festgestellt werden:

1.       Hysterosalpingo-Kontrastultrasonographie (HyCoSy):

Bei dieser Methode wird über einen Katheter Kontrastmittel in die Gebärmutter injiziert und mit Ultraschall der Ein- und Durchtritt des Kontrastmittels durch die Eileiter beobachtet. Das von uns eingesetzte Kontrastmittel ExEm®Foam ist ein Schaum, der sich sanft durch Gebärmutter- und Eileiter bewegt und nur selten zu Schmerzen bei der Untersuchung führt. Häufige Fragen zu dieser Methode: Wann sollte diese Methode vorgenommen werden? Der optimale Zeitpunkt ist der 7.-14. Zyklustag. Wie genau ist die Untersuchung? In der Hand des erfahrenen Untersuchers ist die Genauigkeit sehr hoch und ein Verschluss der Eileiter kann in > 90% präzise diagnostiziert werden. Kann ich danach arbeiten/alleine nach Hause fahren? Die Untersuchung kann ohne Narkose durchgeführt werden. In der Regel haben Sie keine Nebenwirkungen oder Schmerzen. In seltenen Fällen kann es aber zu Kreislaufproblemen kommen, so dass wir empfehlen, eine Stunde Zeit nach der Untersuchung für eine Beobachtung in der Klinik einzuräumen. Krankgeschrieben für den Untersuchungstag werden Sie nur bei Komplikationen. Hat die Untersuchung Risiken? Grundsätzlich kann bei jeder Injektion von Flüssigkeiten in die Gebärmutter eine aufsteigende Infektion eintreten. Erfahrungsgemäß tritt diese Komplikation aber extrem selten auf.

2.       Laparoskopie mit Chromopertubation:

Bei dieser Methode wird in Vollnarkose eine Bauchspiegelung in Kombination mit einer Gebärmutterspiegelung vorgenommen. Ein Katheter wird in den Gebärmutterhals eingeführt und darüber Blaufarbe injiziert. Mit der Bauchspiegelung, die Sicht in den ganzen Bauchraum ermöglicht, kann beobachtet werden, wie die Blaufarbe durch die Eileiter durchtritt. Die Bauchspiegelung ermöglicht im Gegensatz zur HyCoSy eine Beurteilung des kleinen Beckens im Hinblick auf die Ursachen eines Eileiterverschlusses. Dies können Infektionen mit in der Folge entstandenen Verwachsungen sein oder eine Endometriose. Bei dieser Erkrankung befinden sich Gebärmutterschleimhautinseln (Endometrium) im kleinen Becken, in der Gebärmutterwand und im Eierstock. Diese Herde führen über das Abbluten im Rahmen des Menstruationszyklus zu chronischen Verwachsungen und zur abakteriellen Entzündung. Eine Laparoskopie ermöglicht neben der Diagnostik auch die gleichzeitige Entfernung von Endometrioseherden. Zudem können Verwachsungen gelöst werden. Häufige Fragen zu dieser Methode: Wann sollte diese Methode vorgenommen werden? Der optimale Zeitpunkt ist der 7.-14. Zyklustag. Wie genau ist die Untersuchung? Die Genauigkeit in der Vorhersage der Eileiterdurchgängigkeit kann bei technischen Problemen eingeschränkt sein. Zum Beispiel kann es sein, dass bei extrem übergewichtigen Patientinnen oder einem weit offenen Muttermund (z.B. bei langer OP-Dauer oder Manipulationen an der Gebärmutter wie einer Myomentfernung) der Druck im Bauchraum dazu führt, dass das Kontrastmittel retour läuft. Im Zweifel kann eine HyCoSy ergänzend durchgeführt werden. Wie läuft die Operation ab? Die Operation kann ambulant durchgeführt werden. Sollten Verwachsungen oder Endometrioseherde mitentfernt werden, kann es sein, dass Sie eine oder zwei Nächte bleiben müssen. Hat die Untersuchung Risiken? Grundsätzlich kann bei jeder Injektion von Flüssigkeiten in die Gebärmutter eine aufsteigende Infektion eintreten. Erfahrungsgemäß tritt diese Komplikation aber extrem selten auf. Über die allgemeinen und weiteren Operationsrisiken werden wir Sie gesondert im persönlichen Gespräch und in Kenntnis Ihrer Vorbefunde aufklären.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um eine Tubenwiederherstellungschirurgie zu planen?

In zwei Fällen kann eine Tubenchirurgie erfolgreich zum natürlichen Schwangerschaftseintritt verhelfen:

1. Bei Zustand nach Sterilisation

2. Bei Tubenverschluss infolge von o.g. entzündlichen Ursachen oder Endometriose

Im Folgenden wollen wir beide Fälle getrennt betrachten:

Zustand nach Sterilisation:

Wenn Sie sich in der Vergangenheit bei abgeschlossenem Kinderwunsch sterilisieren ließen und jetzt eine Wiedereröffnung der Eileiter wünschen, sollten folgende Voraussetzungen gegeben sein:

  • Kontraindikationen für eine erneute Schwangerschaft müssen ausgeschlossen sein und eine erneute Schwangerschaft sollte kein über dem Durchschnitt erhöhtes gesundheitliches Risiko für Sie darstellen. Dies werden wir in einem ausführlichen Vorgespräch mit Ihnen klären. Bitte bringen Sie alle verfügbaren Krankenunterlagen mit.
  • Ursachen für Unfruchtbarkeit sollten im Vorfeld ausgeschlossen sein (z.B. schwerwiegende Hormonstörungen, unzureichende Ovarreserve, Zeugungsunfähigkeit des Partners).
  • Die Kosten von 2800 Euro müssen von Ihnen getragen werden.

 Tubenverschluss durch Verwachsungen:

Folgende Voraussetzungen für eine Wiederherstellungsoperation sollten erfüllt sein:

  • Kontraindikationen für eine Schwangerschaft müssen ausgeschlossen sein und eine Schwangerschaft sollte kein über dem Durchschnitt erhöhtes gesundheitliches Risiko für Sie darstellen. Dies werden wir in einem ausführlichen Vorgespräch mit Ihnen klären. Bitte bringen Sie alle verfügbaren Krankenunterlagen mit.
  • Andere Ursachen für Unfruchtbarkeit sollten im Vorfeld ausgeschlossen sein (z.B. schwerwiegende Hormonstörungen, unzureichende Ovarreserve, Zeugungsunfähigkeit des Partners).

Ablauf der Voruntersuchungen und der Operation: Zustand nach Sterilisation:

Wenn Sie Interesse an einer Tubenwiederherstellungschirugie haben, werden Sie zuerst zu einem Vorgespräch eingeladen. Bei diesem Gespräch klären wir die o.g. Voraussetzungen ab.

Zwischen dem 2.- und 5. Zyklustag werden wir eine Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke und der Gebärmutter in unserer Klinik vornehmen.

 Folgende Untersuchungen sollten Sie bei Ihrem Frauenarzt/Frauenärztin vornehmen lassen und mitbringen:

  • Hormonanalyse zwischen dem 2.-5. Zyklustag (LH, FSH, Östradiol, SHBG, Testosteron, Androstendion, DHEAS, AMH, Schilddrüsenwerte, Prolaktin)
  • Bei einem BMI> 25: oraler Glukosetoleranztest (OGTT), Bestimmung von Lipoprotein a, HDLund LDL-Cholesterin, Triglyzeride und Messung des Blutdruckes
  • Röteln- und Varizellentiter
  •  Zytologischer Abstrich des Gebärmutterhalses (nicht älter als 3 Monate)
  • Chlamydien- und Ureaplasmenabstrich aus dem Gebärmutterhals sowie mikrobiologischer Abstrich der Scheide (nicht älter als 3 Monate) Folgende Untersuchungen sollten Sie weiterhin mitbringen:
  • Spermiogramm des Partners (nicht älter als 6 Monate)
  • Alte Arztbriefe (vor allem von der OP, in der die Sterilisation vorgenommen wurde)
  • Mutterpass der vorherigen Schwangerschaften

Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, planen wir die OP mittels der roboterunterstützten laparoskopischen Methode. Die OP findet in Vollnarkose statt. Die Aufenthaltsdauer beträgt ca. drei Tage.

Tubenverschluss durch Verwachsungen:

Zuerst muss geklärt werden, ob eine OP erfolgversprechend sein könnte.

Sollten Sie in einem anderen Krankenhaus schon operiert worden sein, werden wir entweder eine HyCoSy (s.o.) oder nochmals eine Bauchspiegelung vornehmen, bevor wir die OP mit dem DaVinciOperationsroboter definitiv planen.

Folgende Untersuchungen sollten Sie bei Ihrem Frauenarzt/Frauenärztin vornehmen lassen und mitbringen:

  • Hormonanalyse zwischen dem 2.-5. Zyklustag (LH, FSH, Östradiol, SHBG, Testosteron, Androstendion, DHEAS, AMH, Schilddrüsenwerte, Prolaktin)
  • Bei einem BMI> 25: oraler Glukosetoleranztest (OGTT), Bestimmung von Lipoprotein a, HDLund LDL-Cholesterin, Triglyzeride und Messung des Blutdruckes
  • Röteln- und Varizellentiter
  • Zytologischer Abstrich des Gebärmutterhalses (nicht älter als 3 Monate)
  • Chlamydien- und Ureaplasmenabstrich aus dem Gebärmutterhals sowie mikrobiologischer Abstrich der Scheide (nicht älter als 3 Monate) Folgende Untersuchungen sollten Sie weiterhin mitbringen: · Spermiogramm des Partners (nicht älter als 6 Monate)
  • Alte Arztbriefe
  • Mutterpass der vorherigen Schwangerschaften, falls Sie schon einmal schwanger gewesen sein sollten

Wenn alle Voraussetzungen für eine erfolgversprechende Operation erfüllt sind, planen wir die OP mittels der roboterunterstützten laparoskopischen Methode. Die OP findet in Vollnarkose statt. Die Aufenthaltsdauer beträgt mindestens ca. drei Tage.

Wie hoch sind die Erfolgschancen für eine Schwangerschaft?

Diese Frage korrekt zu beantworten hängt von vielen Faktoren ab.

Bei der Wiederherstellungschirurgie nach Sterilisation sind die Erfolgschancen am höchsten und werden mit 80-90% angegeben. Aufgrund von Verwachsungen im Eileiter, die durch die OP per se entstehen können, besteht allerdings ein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.

Bei der Wiederherstellungschirurgie bei Tubenverschluss durch Entzündungen sind die Chancen deutlich geringer. Nach Hochrechnungen liegt die Schwangerschaftsrate (intrauterine Schwangerschaft) bei ca. 30%, die Rate an Eileiterschwangerschaften ebenfalls bei 30%, während ca. 30% der Patientinnen trotz OP nicht schwanger werden.

Diese Rechnungen beruhen allerdings auf den konventionellen OP-Methoden mittels offener Bauchchirurgie und konventioneller Bauchspiegelung. Aufgrund der sehr viel präziseren Vorgehensweise bei der robotergestützten Chirurgie könnte es durchaus sein, dass die Erfolgschancen sehr viel besser sind.

Wie gehe ich vor, wenn ich Interesse an der Wiederherstellungschirurgie der Eileiterdurchgängigkeit habe?

Checkliste zum Mitbringen:

  • Bitte mitbringen: Erledigt?
  • Hormonanalyse 2.-5. Zyklustag (nicht älter als 3 Monate)
  • Röteln- und Varizellentiter
  • Zytologischer Abstrich Gebärmutterhals (nicht älter als 3 Monate)
  • Chlamydien- und Ureaplasmenabstrich aus der Cervix (Gebärmutterhals) sowie mikrobiologischer Abstrich der Scheide (nicht älter als 3 Monate)
  • Alte Arztbriefe Alter Mutterpass
  • Bei einem BMI> 25: oraler Glukosetoleranztest (OGTT), Bestimmung von Lipoprotein a, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyzeride und Messung des Blutdruckes
  • Spermiogramm (nicht älter als 6 Monate)

Informationen für Ärzte

Die computer- und roboterassistierte, laparoskopische Chirurgie kann auch bei benignen Erkrankungen Vorteile für die Patientin bieten. So können wir unseren Patienten selbst bei sehr großem Uterus eine totale wie auch suprazervikale Hysterektomie anbieten. Dies wird ermöglicht durch das dreidimensionale Sehen und durch die Möglichkeit, auch per Laparoskopie mit uneingeschränkten Freiheitsgraden operieren zu können. Hierdurch kann vielen Patienten eine Laparotomie erspart werden. Die Vorteile liegen in einer schnelleren Rekonvaleszenz sowie geringerer Morbidität im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie.

Risikofaktoren des Typ 1 Endometriumkarzinoms sind bekanntermaßen Adipositas, Diabetes Mellitus sowie arterieller Hypertonus. So haben wir es bei dieser Erkrankung häufig mit älteren Patienten zu tun. Abgesehen von den Frühstadien ist zum hinreichenden Staging des Endometriumkarzinoms eine systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel bds. erforderlich. Dies machte bei dem betroffenen Patientenkollektiv bisher häufig eine Laparotomie notwendig. Mit Hilfe der roboterassistierten Chirurgie hingegen kann bei kleinem Uterus und frühem Stadium selbst bei höchst übergewichtigen Patienten ein suffizientes, ausgedehntes Staging im Sinne einer Hysterektomie, Adnexektomie sowie pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie mit dem daVinci OP-Roboter erfolgen. In Analogie zur TMMR (Totale Mesometriale Resektion, nervenschonende radikale Hysterektomie modifiziert nach Höckel) beim Cervixkarzinom können wir beim Endometriumkarzinom eine PMMR (Peritoneale Mesometriale Resektion) anbieten. Diese Operationstechnik bedingt weniger Morbidität sowie eine schnellere Rekonvaleszenz und ist ein neues chirurgisches Konzept, welches sich aus der embryonalen Entwicklung der Müllerschen Gänge herleitet. Falls ein Zervixbefall vorliegt, kann in Analogie zum Cervixkarzinom die TMMR erfolgen.

Speziell sehr übergewichtige Patientin profitieren von diesem neuen operativen Konzept, da unabhängig vom Body-Mass-Index umfangreiche Operationen mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie bei gynäkologischen Malignomen möglich sind. Mit dem Vermeiden einer Laparotomie wird die perioperative Morbidität deutlich gesenkt. Durch ein vermindertes Wundheilungsrisiko, weniger postoperative Schmerzen sowie die Möglichkeit zur schnelleren Mobilisation wird auch bei radikaler Onkochirurgie eine schnelle Rekonvaleszenz ermöglicht. So haben wir bereits mehrere Patienten mit einem Body-Mass-Index von über 70 ausgedehnt operiert. Es hat sich gezeigt, dass auch bei diesem Patientenkollektiv durch Einsatz der roboterassistierten Chirurgie die onkologische Radikalität uneingeschränkt gewährleistet werden kann.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Rainer Kimmig

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Rainer Kimmig

Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

+49 (0) 201 - 723 - 2441 +49 (0) 201 - 723 - 5962 E-Mail schreiben Zum Steckbrief
Dr. med. Peter Rusch

Dr. med. Peter Rusch

Oberarzt

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